[별지 제4호의4서식]

방사선작업종사자 및 수시출입자 건강진단서 (제17조제2항 관련)

[의료기관 작성용]

진단대상	성 명			구분 (방사선작업종사자/ 수시출입자)
	주민등록번호
건 강 진 단 결 과
문진	■ 과거 질병력: ■ 가족력: ■ 최근 특이증상 (※급격한 시력저하 등): ■ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항 (※해당 경우에 작성):
일반혈액 검사결과	백혈구(WBC)		/μL
	혈소판(PLT)		103/μL
	혈색소(Hb)		g/dL
판정소견
채혈일			년 월 일

담당의사 의사면허번호/성명 :

연락처(전화):

의료기관명(직인)