방15 -

〔별지 제4-3호 서식〕

방사선작업종사자 건강진단서

(제17조 제2항 관련, 의료기관 작성용)

등록번호 : 10234599

종사자	성 명	정**		성 별		여			나 이		만	44	세
	주민등록번호	710316			-		2******
건 강 진 단 결 과
문진	◾ 과거 질병력 : 특이소견없음
	◾ 가족력 : 특이소견없음
	◾ 최근 특이증상(※급격한 시력저하 등) : 특이소견없음
	◾ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항(※해당 경우에 작성) : 특이소견없음
일반혈액검사결과	백혈구(WBC)		9,250					/µL
	혈소판(PLT)		349					103/µL
	혈색소(Hb)		11.2					g/dL
판정	소 견		사후관리조치							업무수행적합여부
A	특이소견없음		0.필요없음							가
채 혈 일			2015 년 09 월 09 일

의료기관명 : 동아  대학교병원장

부산광역시 서구 대신공원로 26(동대신동3가)

연락처(전화) : (051)240-5310～4

담당의사 면허번호 : No. 56177

의사성명 : 김정일  서명