일반건강검진결과기록지

성 명		주민등록번호	- 1(2)******	사업장명(기호)
건강검진일	년 월 일	건강검진장소	□ 내원 □ 출장
구분	검사항목	결 과
계측검사	키	㎝ □ 본인 기재	몸 무 게	㎏ □ 본인 기재
허 리 둘 레	㎝ □ 본인 기재	체질량지수	kg/m2
시력 (좌/우)	/ □ 교정	청력 (좌/우)	/ □ 교정
혈압(최고/최저)	/ mmHg
요검사	요 단 백	음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)
혈액검사	혈 색 소	g/dL	공복혈당	mg/dL
총콜레스테롤	mg/dL	HDL-콜레스테롤	mg/dL
트리글리세라이드	mg/dL	LDL-콜레스테롤	mg/dL
혈청크레아티닌	mg/dL	신사구체여과율(e-GFR)	mL/min/1.73㎡
AST(SGOT)	U/L	ALT(SGPT)	U/L
감마지티피(γ-GTP)	U/L
흉부방사선검사	1.정상 2.사진불량(B) 3.비활동성(C) 7.폐결핵의증 8.비결핵성 질환(F) 9.순환기계 질환(F) 10.진단미정(G) 11.미촬영 12.유질환자
B형 간염 검사	표면항원	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
표면항체	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
검사결과	항체 있음 2. 항체 없음 3. B형 간염 보유자 의심 4. 판정보류
노인신체 기능검사	하지기능	(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초/ 보행장애(①유 ②무)
평형성	눈감은 상태	(한 다리로 서기) 초	눈 뜬 상태	(한 다리로 서기) 초
골밀도 검사	양방사선(말단)골밀도검사	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
정량적전산화단층골밀도검사	① 120 초과 ② 80 ~ 120 ③ 80 미만
초음파골밀도측정	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
검사결과	① 정상 ② 골감소증 ③ 골다공증
정신건강검사(우울증) 및 인지기능장애 검사결과	정신건강검사 (우울증)	□ 우울증상 없음 (점수 합산결과 0〜4점) □ 가벼운 우울증상 (점수 합산결과 5〜9점) □ 중간 정도 우울증상 (점수 합산결과 10〜19점) □ 심한 우울증상 (점수 합산결과 20〜27점)
인지기능장애	□ 특이소견 없음 (0-5점) □ 인지기능저하 (6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요) (※ 점수산정기준 - ①아니다 : 0점, ②가끔(조금) 그렇다 : 1점, ③자주(많이) 그렇다 : 2점)
노인기능평가(문진)	(독감예방접종) □ 예 □ 아니오 (폐렴예방접종) □ 예 □ 아니오 (낙상위험-낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 (배뇨장애의심) □ 예 □ 아니오 (일상생활수행능력) □ 정상 □ 일상생활 도움 필요
노인신체기능검사	(기능검사) □ 정상 □ 신체기능 저하
진찰 및 상담	과거병력	(진단) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
(약물) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타 (암포함)】	B형간염	(바이러스보유) 1.예 2.아니오 3.모름
생활습관	① 금연필요 ② 절주필요 ③ 신체활동필요 ④ 근력운동필요
의심질환		유질환
생활습관 관리		기타
판정	□ 정상A
□ 정상B	①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.난청 4.시력저하 5.기타 )
□ 일반 질환의심	①폐결핵 ②기타흉부질환 ③이상지질혈증 ④간장질환 ⑤신장질환 ⑥빈혈증 ⑦골다공증 ⑧기타질환( )
□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심 ①고혈압 ②당뇨병
□ 유질환자	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵
검진일	검진(문진)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)
판정일	검진(판정)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)

※ 문진의사와 판정의사가 다를 경우 각각 기재함