암 검진 문진표

성명		주민번호
사업자명		휴대폰
부서명		검진일
주소
※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의합니까? ☐예 ☐아니오

※표기는 검정색 펜으로 체크칸(☐) 안에 진하고 정확하게 합니다.

암 검진(공통) 관련 문항

1. 현재 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?               ☐예(증상 :                                )

☐아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유없이 5kg 이상의 체중        감소가 있었습니까?

☐ 아니오

☐체중감소(□ □ □ □ □kg)

3본인,부모,형제,자매,자녀 중에 현재 암에 걸리신

분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의종류	없다	모르겠다	있다(복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
유방암	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
대장암	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
간암	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
자궁경부암	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐
기타 ( 암)	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐

위암, 대장암, 간암, 관련 문항

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피 화생	위용종	기타	없음
질환유무	☐	☐	☐	☐	☐	☐

6. 현재 또는 과거에 진단 받은 대장 항문 질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵,치열)	기타	없음
질환유무	☐	☐	☐	☐	☐	☐

7.간질환이 있으십니까?

질환명	B형간염 바이러스보유자	만성 B형간염	만성C형간염	간경변	기타	없음
질환유무	☐	☐	☐	☐	☐	☐

검 사 명		검사 시기
		10년이상 또는 한적없음	1년이내	1년이상 2년미만	2년이상 10년미만
위암	위장조영검사 (위장 X선 촬영)	☐	☐	☐	☐
	위내시경	☐	☐	☐	☐
유방암	유방촬영	☐	☐	☐	☐
대장암	분변잠혈반응검사 (대변검사)	☐	☐	☐	☐
	대장이중조영검사 (대장 X선 촬영)	☐	☐	☐	☐
	대장내시경	☐	☐	☐	☐
자궁 경부암	자궁경부세포검사	☐	☐	☐	☐
간암	간초음파	한적없음	6개월 이내	6개월~ 1년사이	1년보다 오래전에
		☐	☐	☐	☐

4. 귀하는 다음의검사를 받은 적이 있습니까?