뇌심혈관질환 발병위험도평가 문진표

주민등록번호	-	성 명
현작업내용		검진일자

* 해당되는 항목에 V 표시를 해주시기 바랍니다

취약업무 수행여부	다음의 업무에 해당되십니까?
	□ 해당없음 □ 주당 60시간 이상의 장시간 노동 □ 고정적인 야간 작업 □ 힘이 많이 드는 중노동을 연속적으로 해야 하는 작업 (중량물직업) □ 갱내작업 등 산소가 부족하기 쉬운 곳에서의 작업 □ 부정맥을 동반한 운전작업, 고소작업 □ 소음이 심한 부서(소음 특수건강진단 대상자) □ 용광로 작업등의 고열작업 또는 한랭작업 □ 갱내작업 등 산소가 부족하기 쉬운 곳에서의 작업 □ 순환기계장해를 유발하는 화학물질에 노출되는 업무 (예 : 이황화탄소, 염화탄화수소류, 니트로글리세린, 메틸렌클로라이드 등)

흡연여부	□ 현재흡연 ( 년 동안/ 하루 개비 흡연) □ 금 연 ( 과거 년 동안 하루 개비 흡연) □ 비흡연(

신체활동	1회 30분 이상의 운동을 주 3일 이상 실시하십니까?
	□ 예 □ 아니오

조기 뇌심혈관질환 가족력	본인의 직계가족 중 아래의 병력에 해당되는 분이 있습니까?
	□ 해당없음 □ 부모 또는 자녀가 50세 이전에 뇌졸중,협심증,심근경색증 발병 □ 아버지 또는 아들이 55세 이전에 협심증 또는 심근경색증 발병 □ 어머니 또는 딸이 65세 이전에 협심증,심근경색증 발병 □ 기타(직계가족 중 가 세 경에 □뇌졸중□협심증□심근경색증 발병

동반질환 병력	현재 다음의 질환을 가지고 계십니까?
	□ 해당없음 □ 당뇨 □ 뇌졸중 □ 일과성 허혈발작 □ 심근경색증 □ 협심증 □ 관상동맥재건술 □ 뇌출혈 □ 심부전증 □ 말초혈관질환 □ 신장질환 □ 복부대동맥류 □ 경동맥질환 □ 말초동맥질환

표적장기 손상	□ 해당없음 □ 좌심실비대 □ 미세알부민뇨 □ 광범위 죽상동맥경화반 □ 고혈압성 망막증 3군 이상

현재 치료여부	현재 다음의 약물을 복용중이십니까?
	□ 해당없음 □ 혈압약 □ 당뇨약 □ 이상지질혈증약 □ 심장약

종 합 검 진 센 터