폐활량검사 문진표
이 름		생년월일		폐활량검사 경험		☐ 없음 ☐ 있음
과거 또는 현재 앓고 있는 질환	☐없음 ☐심한감기 ☐진폐 ☐천식 ☐폐렴 ☐기관지염 ☐귀 질환 ☐심장질환 ☐기타( )
수 술 경 험	☐없음 ☐가슴 ☐눈 ☐목 ☐복부 ☐심장 ☐기타( )
현재복용약물	☐없음 ☐기관지확장제(천식, 감기약 등) ☐기타( )
검사 전 흡연여부	☐비흡연 또는 없음 ☐시간경과 ☐1시간내
의치착용여부	☐없음 ☐고정식 ☐비고정식
호흡곤란정도 (mMRC)	☐ Grade0 : 힘든 운동을 할 때만 숨이 차다. ☐ Grade1 : 평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막길을 걸을 때 숨이 차다. ☐ Grade2 : 평지를 걸을 때 숨이 차서 동년배보다 천천히 걷거나, 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. ☐ Grade3 : 평지를 약 100m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다. ☐ Grade4 : 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다.
※ 검사자 의견(아래의 내용은 폐활량 검사자가 직접 작성해 주세요)
검 사 일 자	년 월 일			검사당일 혈압	☐정상 ☐주의필요
검사기종류 (serial No.)	모델명 Chest-801☐14812013☐14813808 ☐Vyntus-Spiro( )			검사협조	☐협조적 ☐보통 ☐비협조적
검 사 자 세	☐선 자세 ☐앉은자세
검사에 대한 검사자 의견	☐조기중단 ☐고평부 유지 안됨 ☐기침, 목막힘 ☐FIVC>FVC( ) ☐( )				검사자		(서명)

폐활량검사 결과
	1차	2차	3차	4차	5차	BEST
FVC(L)
FEV1(L)
FEV1/FVC(%)
PEF(L)

빨간색 테두리 안을 작성해 주세요.