별지서식1.

업무적합성 평가서

성 명		생 년 월				사업장명
과거병력					가족력
직 업 력	직종		부서명		직 위			입사일자
작업내용	작업공정
	유해인자
	작업내용
진 단 명
소 견
업무 적합성	□ 현재조건 하에서 현재 업무 가능 □ 한시적으로 현재 업무 불가 □ 일정조건 하에서 현재 업무 가능 □ 영구적으로 현재 업무 불가
사후관리	□ 필요없음 □ 건강상담 □ 보호구지급 및 착용지도 □ 추적검사 □ 근무중 치료 □ 근로시간 단축 □ 작업전환 □ 근로금지 및 제한 □ 직업병 확진의뢰 안내
년 월 일 담당의사 : 박 요 섭 (인) 면허번호 : 제34298 호 예방의학 전문의 : 제 554호 (환경 및산업보건전공)
재확인 지도							일자 :
							담당의사 : 박요섭 (인)