별지서식4.

건강장해 원인조사 및 재발방지 대책

사 업 장 명
조 사 일 자	20 . . .	담 당 의 사		(서명)
		산업위생관리기사		(서명)
성 명		주민등록번호
성 별		나 이
공 정 명		직 종
근 무 방 법		근 무 기 간
과 거 력
작 업 환 경
작업환경측정결과	상반기
	하반기
건강관리구분	□ 업무상질병 □ D1 □ DN		진단명
현 장 조 사
원 인 조 사
재 발 방 지 대 책
재확인 지도				일 자 :
				담당의사: 박 요 섭 (서명)