업무적합성 평가서

직업환경의학과 서식 (일련번호:                         )

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고신대학교복음병원 직업환경의학과

이름			주민번호	-		성별		나이	만 세	회사명
직 업 력		회사명		업무내용					유해인자 혹은 건강영향			근무기간
과거병력
현재건강상태		진 단 명									진 단 일
		1.
		2.
현 작업내용		부서 및 공정명
		유 해 인 자
		(상세내용)
소 견
업무수행 적합여부		□ 현재 조건하에서 현재업무 가능 □ 일정 조건하에서 현재 업무가능 □ 한시적으로 현재 업무 불가 □ 영구적으로 현재업무 불가
사후관리		□ 필요없음 □ 건강상담 □ 보호구지급 및 착용지도 □ 추적검사 □ 근무 중 치료 □ 근로시간단축 □ 작업전환 □ 근로금지 및 제한 □ 직업병확진의뢰 안내

20   년      월      일

직업환경의학과    이름              (인)

고 신 대 학 교 복 음 병 원

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