[별지 제2호서식] (2018. 0. 00. 신설)

근골격계질환 증상조사표(제4조 관련)

I. 아래 사항을 직접 기입해 주시기 바랍니다.

성 명		연 령	만 세
성 별	□ 남 □ 여	현 직장경력	년 개월째 근무 중
작업부서	부 라인 작업(수행작업)	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼
현재하고 있는 작업(구체적으로)	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월째 하고 있음
1일 근무시간	시간 근무 중 휴식시간(식사시간 제외) 분씩 회 휴식
현작업을 하기 전에 했던 작업	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월 동안 했음

1. 규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2-3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는 곳에 표시(∨)하여 주십시오.

□ 게임 등 컴퓨터 관련 활동   □ 피아노, 드럼펫 등 악기연주   □ 뜨개질, 붓글씨 등  □ 테니스, 축구, 농구, 골프 등 스포츠 활동    □ 해당사항 없음

2. 귀하의 하루 평균 가사노동시간(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼마나 됩니까?

□ 거의 하지 않는다   □ 1시간 미만   □ 1-2시간 미만  □ 2-3시간 미만  □ 3시간 이상

3. 귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까?(해당 질병에 체크)

(보기 : □ 류머티스 관절염   □ 당뇨병   □ 루프스병   □ 통풍   □ 알코올중독)

□ 아니오    □ 예(‘예’인 경우 현재상태는 ?      □ 완치      □ 치료나 관찰 중)

4. 과거에 운동 중 혹은 사고(교통사고, 넘어짐, 추락 등)로 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적인 있습니까 ?

□ 아니오  □ 예

(‘예’인 경우 상해 부위는 ?  □손/손가락/손목  □팔/팔꿈치  □어깨  □목  □허리  □다리/발)

5. 현재 하시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각 합니까 ?

□ 전혀 힘들지 않음    □ 견딜만 함    □ 약간 힘듦    □ 힘듦     □ 매우 힘듦

II. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도  귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까 ?

□ 아니오(수고하셨습니다. 설문을 다 마치셨습니다.)

□ 예(“예”라고 답하신 분은 아래 표의 통증부위에 체크(∨)하고, 해당 통증부위의 세로줄로 내려가며 해당사항에 체크(∨)해 주십시오)

통증 부위	목 ( )		어깨 ( )		팔/팔꿈치 ( )		손/손목/손가락 ( )		허리 ( )		다리/발 ( )
1. 통증의 구체적 부위는?			□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두	□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두	□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두			□ □ □	오른쪽 왼쪽 양쪽 모두
2. 한번 아프기 시작하면 통증 기간은 얼마 동안 지속됩니까?	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상	□ □ □ □ □	1일 미만 1일 - 1주일 미만 1주일 - 1달 미만 1달 - 6개월 미만 6개월 이상
3. 그때의 아픈 정도는 어느 정도 입니까 ? (보기 참조)	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증	□ □ □ □	약한 통증 중간 통증 심한 통증 매우 심한 통증
	<보기>		약한 통증 : 약간 불편한 정도이나 작업에 열중할 때는 못 느낀다 중간 통증 : 작업 중 통증이 있으나 귀가 후 휴식을 취하면 괜찮다 심한 통증 : 작업 중 통증이 비교적 심하고 귀가 후에도 통증이 계속된다 매우 심한 통증 : 통증 때문에 작업은 물론 일상생활을 하기가 어렵다
4. 지난 1년 동안 이러한 증상을 얼마나 자주 경험하셨습니까 ?	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일	□ □ □ □ □	6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일
5. 지난 1주일 동안에도 이러한 증상이 있었습니까 ?	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예	□ □	아니오 예
6. 지난 1년 동안 이러한 통증으로 인해 어떤 일이 있었습니까 ?	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )	□ □ □ □ □	병원․한의원 치료 약국치료 병가, 산재 작업 전환 해당사항 없음 기타 ( )

유의사항

- 부담작업을 수행하는 근로자가 직접 읽어보고 문항을 체크합니다.

- 증상조사표를 작성할 경우 증상을 과대 또는 과소 평가 해서는 안됩니다.

- 증상조사 결과는 근골격계질환의 이환을 부정 또는 입증하는 근거나 반증자료로 활용할 수 없습니다.