근골격계 질환 증상 조사표

Ⅰ. 아래 사항을 직접 기입해 주시기 바랍니다.                    조사일자 :        .    .

성 명	(서명)	연 령	만 세
성 별	□ 남 □ 여	현 직장경력	년 개월째 근무 중
작업부서	실	결혼여부	□ 기혼 □ 미혼
현재하고 있는 작업(구체적으로)	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월째 하고 있음
1일 근무시간	시간 근무 중 휴식시간(식사시간 제외) 분씩 회 휴식
현작업을 하기 전에 했던 작업	작 업 내 용 : 작 업 기 간 : 년 개월째 하고 있음

1. 규칙적인(한번에 30분 이상, 1주일에 적어도 2, 3회 이상) 여가 및 취미활동을 하고 계시는     곳에 표시(∨)하여 주십시오.

□ 컴퓨터 관련활동    □ 악기연주(피아노, 바이올린 등)   □ 뜨개질 자수, 붓글씨

□ 테니스/배드민턴/스쿼시   □ 축구/족구/농구/스키       .□ 해당사항 없음

2. 귀하의 하루 평균 가사노동(밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2살 미만의 아이 돌보기 등)은 얼     마나 됩니까?

□ 거의 하지 않는다.  □ 1시간 미만  □ 1~2시간 미만  □ 2-3시간 미만  □ 3시간 이상

3. 귀하는 의사로부터 다음과 같은 질병에 대해 진단을 받은 적이 있습니까?(해당 질병에 체크)

(보기 : □ 류머티스 관절염   □ 당뇨병   □ 루프스병   □ 통풍   □ 알코올중독)

□ 아니오    □ 예(‘예’인 경우 현재상태는 ?     □ 완치      □ 치료나 관찰 등)

4. 과거에 운동 중 혹은 사고로(교통사고, 넘어짐, 추락 등) 인해 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치,      어깨, 목, 허리, 다리/발 부위를 다친 적이 있습니까?

□ 아니오  □ 예

(‘예’인 경우 상해 부위는 ?  □ 손/손가락/손목  □ 팔/팔꿈치  □ 어깨  □ 목  □ 허리  □ 다리/발)

5.  현재 하고 계시는 일의 육체적 부담 정도는 어느 정도라고 생각합니까?

□ 전혀 힘들지 않음      □ 견딜 만 함       □ 약간 힘듦      □ 매우 힘듦

Ⅱ. 지난 1년 동안 손/손가락/손목, 팔/팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리/발 중 어느 한 부위에서라도 귀하의 작업과 관련하여 통증이나 불편함(통증, 쑤시는 느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는 느낌, 무감각 혹은 찌릿찌릿함 등)을 느끼신 적이 있습니까?

□ 아니오(수고하셨습니다. 설문을 다 마치셨습니다.)

□ 예(“예”라고 답하신 분은 아래 표의 통증부위에 체크(∨)하고, 해당 통증부위의 세로줄로 내려가며 해당사항에 체크(∨)해 주십시오)

통증 부위	목( )	어깨( )	팔/팔꿈치( )	손/손목/ 손가락( )	허리( )	다리/발( )
1.통증의 구체적 부위는?		□ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양족 모두	□ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양족 모두	□ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양족 모두		□ 오른쪽 □ 왼쪽 □ 양족 모두
2. 한번 아프기 시작하면 통증기간은 얼마동안 지속됩니까?	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상	□ 1일 미만 □ 1일~1주일 미만 □ 1주일~1달미만 □ 1달~6개월 미만 □ 6개월 이상
3. 그때의 아픈 정도는 어느정도 입니까? (보기참조)	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증	□ 약한 통증 □ 중간 통증 □ 심한 통증 □ 매우 심한 통증
	<보기>	□ 약한 통증 : 약간 불편한 정도이나 작업에 열중할 때는 못 느낀다. □ 중간 통증 : 작업 중 통증이 있으나 귀가 후 휴식을 취하면 괜찮다. □ 심한 통증 : 작업 중 통증이 비교적 심하고 귀가 후에도 통증이 계속된다. □ 매우 심한 통증 : 통증 때문에 작업은 물론 일상생활을 하기가 어렵다.
4. 지난1년동안 이러한 증상을 얼마나 자주 경험하셨 습니까?	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일	□ 6개월에 1번 □ 2~3달에 1번 □ 1달에 1번 □ 1주일에 1번 □ 매일
5. 지난 1주일 동안에도 이러한 증상이 있었습니까?	□ 아니오 □ 예	□ 아니오 □ 예	□ 아니오 □ 예	□ 아니오 □ 예	□ 아니오 □ 예	□ 아니오 □ 예
6. 지난 1년동안 이러한 통증으로 인해 어떤 일이 있었 습니까?	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )	□ 병원 · 한의원 치료 □ 약국치료 □ 병가, 산책 □ 작업 전환 □ 해당사항없음 기타( )