건 강 진 단 개 인 표

□내원 □출장

□ 배치전   □ 일   반

□ 특   수   □ 생   애 (만40세)

□ 수   시   □ 생   애 (만66세)

□ 임   시

※ 굵은 선 안에 기재해 주세요.

유해인자		수진번호
이름		성별	남 / 여	주민등록번호	-	연락처
주소		현작업내용
사업장명		부서명		입사일자
과거직력	작업공정	근무년수	병 력	현직전입일
			폭로기간
			1일폭로시간
임 상 검 사 항 목
항목	신장	체중	체질량 지 수	허리둘레	혈압(유/무)	청 력	시력(교정)	요단백	혈색소	혈 당
최고	최저	좌	우	좌	우
결과
항목	□ 지질검사	□ 간기능검사	신장기능검사	□ B형간염	□ C형간염
T-chol	TG	HDL-chol	LDL-chol	AST	ALT	r-GTP	Cr	e-GFR	HBS-Ag	HBS-Ab	HCV-Ab
결과
항목	□ 혈액검사	□ 망상 적혈구수
백혈구	적혈구	혈색소	혈구 용적치	혈소판	백혈구백분율
다핵구	밴드형	임파구	단핵구	호산성	호염기성
결과
항목	□ 요검사	□소변세포 병리검사	□ 객담 세포검사	□심전도
잠혈	빌리 루빈	유로빌리노겐	케톤체	단백	아질 산염	당	pH	비중	백혈구
결과
□ 순음청력검사	□ 폐활량검사	□ 치아부식증
구분	dB Hz	500	1000	2000	3000	4000	6000	FVC	FVC%	FEV1.0	FEV1/FVC	◽정상 ◽기타 ( )
우측	기도							□ 악 력	□ 손톱압박	□ 통 각	□ 진동각	□ 색 각
골도							좌	우	◽정상 ◽이상소견	◽정상 ◽이상소견	◽정상 ◽이상소견	◽정상 ◽적,녹 ◽색각(적) ◽색각(녹)
좌측	기도
골도
□ 흉부방사선검사 (No. )	① 정상 ② 사진불량(B) ③ 비활동성(C) ⑦ 폐결핵의증(E) ⑧ 비결핵성 질환(F) ⑨ 순환기계 질환(F) ⑩ 진단미정(G) ⑪ 미촬영 ⑫ 유질환자 (소견: )
□ 생물학적 노출지표검사
□ U-마뇨산	□ U-메틸마뇨산	□ U-NMF	□ U-TTC	□ U-DMAA	□ U-2,5-헥산디온	□ B-COHb	□ B-Pb	□ B-Cd	□ U-Hg
진찰 및 상담
과거병력	진단여부	무 2. 유 ( )	질환명	①뇌졸중 ②심장병(심근경색/협심증) ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함) ⑧ 무	외상 및 후유증	무 2. 유
약물치료	무 2. 유 ( )
가족력	무 2. 유 [①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타(암포함)]	일반상태	양호 2. 보통 3. 불량
B형간염	(바이러스보유) 1. 유 2. 무 3. 모름	생활습관	양호 2. 개선필요 (①흡연 ②음주 ③신체활동)
호흡기계	□특이사항없음 □유( )	청진 ( )
이비인후계	□특이사항없음 □유( )	이경검사 □정상 □기타 (좌: 우: )
신경계	□특이사항없음 □유( )	야간작업 불면증지수 ( 점)
심혈관계	□특이사항없음 □유( )	위장관계	□특이사항없음 □유( )
간담도계	□특이사항없음 □유( )	내분비계	□특이사항없음 □유( )
조혈기계	□특이사항없음 □유( )	비뇨기계	□특이사항없음 □유( )
눈,피부,비강,인두	□특이사항없음 □유( )	생식계	□특이사항없음 □유( )
판정	소견	사후관리조치	업무수행 적합여부	유해인자별건강구분
유해인자	건강구분
건강진단일자	2017. . .	근 로 자	면허번호	2 4 9
건강진단기관	대구의료원	(서명)	의 사 명	이 명 희 (서명)

특 수 건 강 진 단 문 진 표
성 명							주민등록번호			-
사업장명							부서명
※ 최근 6개월 동안 있었던 증상에 대해서 응답하여 주십시오.
신체부위	증상문항		증상					신체부위	증상문항			증상
			심하다	약간있다	없다
												심하다		약간있다	없다
일반	식욕이 없고 체중이 줄었다.							심 혈 관 / 호 흡 기	작업 중 가슴이 두근거린다.
	피로감을 많이 느낀다.								일을 할 때 기침이 나고, 숨이 차다.
	몸의 어느 부위에서 덩어리가 만져진다.								가슴이 답답하다.
피부	피부가 가렵거나 염증이 생긴다.								아침에 일어났을 때 가래가 나오거나 기침을 한다.
	피부에 반점이 생긴다.
									쉬고 난 다음 날 작업장에 나가면 기침을 한다.
	체모나 손톱, 발톱에 변화가 있다.
								척추 / 사지	팔, 다리, 어깨가 쑤시거나 아프다.
	피부가 거칠어지거나 갈라진다.
									손, 발이 떨리거나 힘이 없다.
눈	눈이 시거나 눈물이 잘난다.
									손이나 발의 감각이 둔해졌다.
	시력이 전보다 나빠졌다.
									추우면 손가락이 하얗게 된다.
	눈이 충혈이 되거나 아프다.
									허리가 아프다.
귀	말소리가 또렷하게 들리지 않는다.
								정신 / 신경	머리가 아프다.
	귀에서 소리가 난다.
									어지럽다.
코	코피가 자주 난다.
									기억력이 나빠지거나 건망증이 심해졌다.
	콧물이 나고 코가 답답하다.
									불안하고 초조하다.
	냄새를 잘 못 맡는다
									정신이 멍해지거나 술 취한 느낌이 든다.
입	잇몸에서 피가 나거나 잇몸이 헌다.
									정신을 집중하기 어렵다.
	맛을 잘 못 느낀다.
								비뇨 / 생식	소변이 잘 안 나온다.
소화기	배가 찌르듯이 아픈 적이 있었다.
									몸이 붓는다.
	금속을 빨은 것 같은 입맛이 난다.
									생리가 불규칙해졌다. (여성)
	변비가 있다.
									자연유산을 한 적이 있다. (여성)
그 외 다른 증상이 있는 경우, 아래의 칸에 기술해 주십시오.
※ 작업 중에 건강상의 문제(몸의 이상)를 느낀 적이 있습니까?											□ 예		□ 아니오
※ 작업 중 취급하는 물질로 인해 건강 문제가 생겼다고 생각하십니까?											□ 예		□ 아니오
의사소견

건 강 검 진 공 통 문 진 표

성  명

주민등록번호

-

사업장명

부서명

◈ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

◈ 신체활동(운동) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? (본인의 경우만)

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색 / 협심증)	고혈압	당뇨병	이상지 질혈증	폐결핵	기타 (암포함)	해당 없음
진단여부
약물치료 여 부

2. 부모, 형제, 자매가 다음 질환을 앓았거나, 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타 (암포함)	해당 없음
있 음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예      ② 아니오      ③ 모름

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한    활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까?

(예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

① 0  ② 1  ③ 2  ④ 3  ⑤ 4  ⑥ 5  ⑦ 6  ⑧ 7

6-2. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도

활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까?      (예: 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기, 보통 속도로 자전거 타기,     엎드려 걸레질하기 등) ※ 6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

① 0  ② 1  ③ 2  ④ 3  ⑤ 4  ⑥ 5  ⑦ 6  ⑧ 7

6-3.최근1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를     합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은 며칠이었습니까?    (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

① 0  ② 1  ③ 2  ④ 3  ⑤ 4  ⑥ 5  ⑦ 6  ⑧ 7

◈ 인지기능 관련 문항 (43년, 47년생 건강검진 대상자)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에  ‘○'표시해 주십시오.

(동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성하십시오.)

7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고

생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다  ③ 자주(많이) 그렇다

7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각       하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다  ③ 자주(많이) 그렇다

7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는       경우가 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다  ③ 자주(많이) 그렇다

7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다  ③ 자주(많이) 그렇다

7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고       생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다  ③ 자주(많이) 그렇다

※ 7번문진결과 4점이상→인지기능장애평가도구실시

◈ 흡연 관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4-1.지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 담배를 피운

적이 있습니까?

① 아니오(☞ 5번문항으로 가세요)

② 예, 지금은 끊었음(☞ 4-2번문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중(☞ 4-3번문항으로 가세요)

4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-3. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우고 계십니까?	총 년
평균 하루 흡연량은 몇 개비입니까?	개비

◈ 기분상태 관련 문항 (77년생 건강검진 대상자)

8. 최근 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

최근 일주일간 나는	①극히 드물었다 (일주일간1일)	②가끔 있었다 (일주일간2일)	③종종 있었다 (일주일간3~4일)	④대부분 그랬다 (일주일간5일이상)
8-1. 평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2. 먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3. 어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4. 상당히 우울했다.

※ 8번 문진결과 3,4번문항이 체크될 경우만→우울증평가도구실시

◈ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는   내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주일에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

① 0   ② 1   ③ 2   ④ 3   ⑤ 4   ⑥ 5   ⑦ 6   ⑧ 7

5-2. 술을 드실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?

(              잔)

※ 술 종류에 관계없이 각각의 술잔으로 계산합니다.

단 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔과 같습니다.

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□ 동의함   □ 동의하지 않음

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3) 법죄의 수사와 공소의 제기 및 유지를 위하여 필요한 경우  4) 법원의 재판업무 수행을 위하여 필요한 경우

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년       월       일

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