건 강 검 진 개 인 표         chart No.

〔□일반 (□위암 □대장암 □간암 □유방암 □자궁경부암) □구강 □ 특수 □배치전〕

유해인자 :
수진자명		주민등록번호		연 락 처
주 소		사업장명
과거직력	작업공정	근무연수	현작업 부서		현직 전입일		입사 년월일
		현작업 공정		폭로 기간		폭로 시간
체 위 검 사
신장 □본인기재	몸무게 □본인기재	비만도	허리둘레 □본인기재	청력 (□교정)	시력 (□교정)	혈압	소변검사	악력	색신	B형 간염
최고	최저
Cm	Kg	-	Cm	좌	우	좌	우	120미만	80미만	요단백	좌		음성
								① ②
우	양성
노인신체 기능검사	혈액형
하지기능	초	보행장애	□ 유	□ 무
눈 뜬 상태	초	눈 감은 상태	초
흉부방사선		요추
순 음 청 력 검 사
	500Hz	1000Hz	2000Hz	3000Hz	4000Hz	6000Hz
전회	좌
우
금회	좌
우
검 사 항 목
□ 혈액검사	□ 청력	□ 허리둘레	□ UA10종	□ 폐기능
□ 심전도	□ 객담검사	□ 구강(특수)	□ 흉부촬영	□ 유기용제
□ 마뇨산	□ 메틸마뇨산	□ 2,5-헥산디온	□ NMF	□ 총삼염화물
□ 삼염화초산	□ 혈중납	□ 망상적혈구	□ 악력	□ 기타
현재증상, 자타각증상		1. □ 호흡기계
2. □ 눈, 피부, 비강, 인후두
병력 및 현증	진단여부	□무/□유(□뇌졸중 □심장병 □고혈압 □당뇨병 □이상지질혈증 □ 폐결핵 □기타)
3. □ 간, 담도계
4. □ 심혈관계
약물치료여부	□무/□유(□뇌졸중 □심장병 □고혈압 □당뇨병 □이상지질혈증 □ 폐결핵 □기타)
5. □ 조혈기계
6. □ 비뇨기계
7. □ 신경계
생활습관	양호 개선필요 〔⓵ 음주 ⓶ 흡연 ⓷ 신체활동 ⓸ 체중〕
8. □ 이비인후계	□ 좌 □ 우
9. □ 생식기계
외상 및 후유증	유 2. 무
10. □ 내분비계
11. □ 위장관계
일반상태	양호 2. 보통 3. 불량
12. □ 기타
판정	업무수행적합여부	유해인자	건강구분
건강진단일		근로자서명	(서명)	검진의사	(서명)