건 강 검 진 개 인 표         chart No.

〔□일반 (□위암 □대장암 □간암 □유방암 □자궁경부암) □구강 □ 특수 □배치전〕

유해인자 :
수진자명		주민등록번호		연 락 처
주 소		사업장명
과거직력	작업공정	근무연수	현작업 부서		현직 전입일		입사 년월일
		현작업 공정		폭로 기간		폭로 시간
체 위 검 사
신장 □본인기재	몸무게 □본인기재	비만도	허리둘레 □본인기재	시력 (□교정)	청력 (□교정)	혈압	소변 검사	악력	색신
최고	최저
cm	Kg	-	cm	좌	우	좌	우	120미만	80미만	요단백	좌
								① ②
우
노인신체 기능검사
하지기능	초	보행장애	□ 유	□ 무
눈 뜬 상태	초	눈 감은 상태	초
흉부방사선	1.정상 2.사진불량(B) 3.비활동성(C) 7.폐결핵의증(E) 8.비결핵성 질환(F) 9.순환기계 질환(F) 10.진단미정(G) 11.미촬영 12.유질환자
순 음 청 력 검 사
	500Hz	1000Hz	2000Hz	3000Hz	4000Hz	6000Hz	검사자
전회	좌							(서명)
우
금회	좌
우
검 사 항 목
□ 혈액검사	□ 청력	□ 허리둘레	□ UA10종	□ 폐기능
□ 심전도	□ 객담검사	□ 구강(특수)	□ 흉부촬영	□ 유기용제
□ 마뇨산	□ 메틸마뇨산	□ 2,5-헥산디온	□ NMF	□ 총삼염화물
□ 삼염화초산	□ 혈중납	□ 망상적혈구	□ 악력	□ 기타
현재증상, 자타각증상		1. □ 호흡기계
진찰 및 상담	과거병력	(진단) □무/□유｛□뇌졸중 □심장병 □고혈압 □당뇨병 □이상지질혈증 □ 폐결핵 □기타(암포함)｝
2. □ 눈, 피부, 비강, 인후두
3. □ 간, 담도계
(약물) □무/□유｛□뇌졸중 □심장병 □고혈압 □당뇨병 □이상지질혈증 □ 폐결핵 □기타(암포함)｝
4. □ 심혈관계
5. □ 조혈기계
가족력	□무/□유｛□뇌졸중 □심장병 □고혈압 □당뇨병 □이상지질혈증 □ 폐결핵 □기타(암포함)｝
6. □ 비뇨기계
7. □ 신경계
B형간염(바이러스보유) ① 예 ② 아니오 ③ 모름
8. □ 이비인후계	□ 좌 □ 우
9. □ 생식기계
생활 습관	①금연필요 ② 절주필요 ③ 신체활동필요 ④ 근력운동필요
10. □ 내분비계
11. □ 위장관계
의심질환		유질환
12. □ 기타
생활습관관리		기타
판정	소견 및 조치사항 / 업무수행적합여부	유해인자	건강구분
건강진단일		근로자서명	(서명)	면허번호		검진의사	(서명)