야간작업 종사자 문진표(1차)

사 업 장 명		부 서
성 명		주민등록번호

- 노출평가 -

※과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

※배치 전 검진인 경우 현재 직장에서 가장 최근의 야간작업에 준하여 작성하고, 야간작업을 한 적이 없다면 앞으로 종사할 야간작업에 대하여 아는 한도 내에서 답하여 주십시오.

1. 지금까지 야간작업을 포함한 교대근무에 종사한 기간은 몇 년 입니까?

□5년미만 □5-9년 □10-14년 □15-19년 □20년이상

2. 현 직장에서의 근무형태를 표시해주시기 바랍니다.

□3교대        □2교대        □격일제(24시간)

□고정 야간근무                □기타(불규칙 등)

3. 귀하의 교대근무 일정은 규칙적으로 순환하는 근무 일정입니까?

□예(☞3-1번으로)            □아니오(☞4번으로)

3-1. 귀하의 교대근무는 오전근무→저녁근무→야간근무 순으로 바뀌는 정방향입니까?

□예                         □아니오

4. 퇴근이후 다음 출근 때까지의 시간은 어떠합니까?

□11시간 이상이다.           □11시간 미만이다.

5. 지난 1년간 연속해서 야간작업을 하는 날은 보통 며칠이었습니까?

□연속 야간작업 없음  □2일  □3일  □4일  □5일 이상

6. 야간작업의 업무량과 휴식시간은 주간작업과 비교하여 어떠합니까?

1) 업무량 : 주간근무와 비교하여

□비슷하다      □더 적다      □더 많다

2) 휴식시간 : 주간근무와 비교하여

□비슷하다      □더 적다      □더 많다

7. 야간근무 중 혼자서 고립되어 근무합니까?

□예                        □아니오

8. 야간근무에 대하여 다음과 같은 사항이 허용됩니까?

야간근무 중 수면시간    □있다        □없다

휴게실                  □있다        □없다

식사/야식/간식           □있다        □없다

야간근무 일정 조절      □가능하다    □불가능하다

9. 일주일 평균 근로시간은 몇 시간 입니까?

□40시간미만       □40시간       □41-51시간

□52-59시간        □60시간 이상

- 수면장애 (불면증지수) -

※과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

※아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지 표시해 주세요.

	없음	약간	중간	심함	매우 심함
1. 잠들기 어렵다	□	□	□	□	□
2. 잠을 유지하기 어렵다	□	□	□	□	□
3. 너무 일찍 깬다	□	□	□	□	□

4. 현재 수면양상에 관하여 얼마나 만족하고 있습니까?

□매우 만족      □약간 만족       □그저 그렇다

□약간 불만족    □매우 불만족

5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 일상생활을 방해한다고 생각하십니까? (활동 중 피로, 직장이나 집에서 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등)

□전혀 방해되지 않는다      □약간      □중간

□심하게                    □매우 심하게

6. 주변 사람들이 귀하의 수면문제에 대해서 심각하게 생각하고 있습니까?

□전혀 그렇지 않다          □약간      □중간

□심하게                    □매우 심하게

7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?

□전혀 걱정하지 않는다      □약간      □중간

□심하게                    □매우 심하게

- 위장관질환 -

※과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

※아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1. 최근 3개월 동안 1인분의 양의 식사를 한 후 불편한 정도의 포만감을 얼마나 자주 느꼈습니까?

□전혀 없음          □한 달에 하루 미만  □한 달에 하루

□한 달에 2-3일       □일주일에 하루

□일주일에 2일 이상 □거의 매일

2. 식사 후 (불편한 정도의) 포만감이 6개월 이전부터 있어왔습니까?

□아니오            □예

3. 최근 3개월 동안 1인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 적이 얼마나 자주 있었습니까?

□전혀 없음          □한 달에 하루 미만  □한 달에 하루

□한 달에 2-3일       □일주일에 하루

□일주일에 2일 이상 □거의 매일

4. 1인분의 양의 식사를 다 먹지 못한 증상이 6개월 이상 있었습니까?

□아니오            □예

5. 최근 3개월 동안 복부 가운데의 (가슴이 아닌 배꼽 위쪽) 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 얼마나 자주 있었습니까?

□전혀 없음          □한 달에 하루 미만  □한 달에 하루

□한 달에 2-3일       □일주일에 하루

□일주일에 2일 이상 □거의 매일

6. 복부 통증이나 쓰린(화끈거리는) 증상이 6개월 이전부터 있어 왔습니까?

□아니오            □예

의사소견

- 유방암 -

※과거에 앓은 질병이 있으면 적어 주십시오.

※아래 질문을 읽고 가장 적절한 곳에 V표를 해 주십시오.

1. 우리나라에서 권고하고 있는 유방암의 조기검진주기는 아래와 같습니다. 귀하는 지금까지 귀하의 연령에 맞는 조기검진을 시행하였습니까?

- 30세 이후: 매월 자가진단

- 35세 이후: 2년 간격으로 의사 진찰

- 40세 이후: 1~2년 간격으로 의사 진찰과 유방촬영

□거의 한 적이 없다.

□몇 번은 한 적이 있다.

□거의 매번 지켰다.

2. 현재 귀하의 증상을 모두 표시하여 주십시오.

□유방에서 종괴(덩어리)가 만져진다.

□유두에서 분비물이 나온다.

□유두가 헐거나 함몰되었다.

□증상이 없다.

3. 최근 2년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까?

□한 적이 없다        □한 적이 있다