[별지 제4-3호 서식]

방사선작업종사자 건강진단서 (제17조제2항 관련)

[의료기관 작성용]

종사자	성 명	수진자명		성별	ㅇ		나이	ㅇㅇ세
	주민등록번호	000000-1******(주민등록번호 뒷번호 *로 표기)
건 강 진 단 결 과
문진	■ 과거 질병력: OY051(과거병력) ■ 가족력: FHX01(가족력) ■ 최근 특이증상 (※급격한 시력저하 등): OY0006(최근 특이증상) ■ 방사선 작업과 관련된 기타 특이사항 (※해당 경우에 작성) : OY0007(기타특이사항)
일반혈액 검사결과	백혈구(WBC)		L11B1050 (L2001)			/μL
	혈소판(PLT)		L19B1060 (L2009)			103/μL
	혈색소(Hb)		L13B1010 (L2003)			g/dL
일반혈액검사 판정소견			특이소견없음(판정소견)OY0008 특이사항없음(기타 권고사항)OY0009
채혈일			0000 년 00 월 00 일 (접수일자 기입)

의료기관명 :     제주대학교병원

연락처(전화):    064)717-1561

담당의사 의사면허번호:  00000

성명/서명 :         o o o         (서명)