특수건강진단 비용지원 심사기준 공지

□ 목적

특수건강진단 검사결과의 신뢰성을 높이고, 비용 청구 중 발생되는 오류 및 반송․삭감 사례를 최소화하여 비용지원 사업을 효율적으로 추진하고자 함

□ 심사기준

	<특수건강진단 결과 적합여부 판단 기준>
◈ 산업안전보건법, 동법 시행령 및 시행규칙 ◈ 근로자건강진단 실시기준(고용노동부고시 제2016-23호) ◈ 근로자 건강진단 관리규정(고용노동부예규 제88호) ◈ 특수건강진단기관의 정도관리 및 기관평가에 관한 고시(고용노동부 고시 제2016-78호) ◈ 근로자건강진단 실무지침 제1~3권

1. 삭감기준

❍ 건강진단 실시기준 미준수로 비용 삭감

- 6개월 주기 물질은 최대 년 2회 지원되며, 검진주기가 이전 검진일로 부터 최소 3개월 초과되지 않는 경우 삭감

- 12개월 주기 물질은 년 1회 지원으로 년 2회 이상 청구시 삭감

- 24개월 주기 물질은 건설일용직의 경우는 년 1회 지원으로 년 2회 이상 청구시 삭감되며, 20인 미만 사업장의 경우 이전 검진일 부터 최소 12개월이 초과되지 않은 경우 삭감

「건강진단 실시기준 미준수」 제외사항

☞ 전회 특수건강진단 비용지원을 받지 않은 경우

☞ 20인 미만 사업장의 경우 이직으로 인한 사업장 변경시는 동일 유해인자에 대하여 6개월이 경과되어야 지원 가능 (단, 석면 등록사업장의 근로자는 이직 되더라도 년1회만 지원)

☞ 당해 특수건강진단 직전의 작업환경측정결과 노출기준 초과 된 경우와

해당 유해인자에서 직업병유소견자가 발생된 경우는 다음 한해에 한하여 주

기단축 적용

❍ 소음 실시기준 미만으로 비용 삭감

- 최근 2년 이내 소음에 대한 작업환경측정을 미실시하였거나, 최근 2년 이내 측정값이 모두 8시간 평균 85dB 미만인 경우에는 비용 미지급

- 신규 근로자는 입사 후 특수건강진단 실시 직전 가장 최근에 실시한 작업환경측정 결과가 8시간 평균 85dB 미만인 경우, 신규 근로자에 대해서는 비용 미지급

[예시]

작업환경측정 결과값				’18년 지원 여부
’16년 상반기	’17년 하반기	’17년 상반기	’17년 하반기
85dB 이상	85dB 미만	85dB 미만	85dB 미만	지급 가능
85dB 이상	85dB 이상	85dB 이상	85dB 미만	지급 가능 (신규는 조건*)
측정 미실시	측정 미실시	측정 미실시	측정 미실시	지급 불가
85dB 미만	85dB 미만	85dB 미만	85dB 미만	지급 불가

* ’17년 하반기 측정일 이후 입사한 신규 근로자는 지급 불가

❍ 유해인자별 검사항목 外 실시로 비용 삭감

- 산업안전보건법 시행규칙 별표13에서 명시된 2차 검사항목 外 항목을 ‘미청구’로 체크하지 않고 전송한 경우는 삭감

※ 신장, 체중, 혈압 항목을 제외한 1차 건강진단 항목의 경우는 산업안전보건법 시행규칙 별표13에서 명시된 항목 외는 전송차단 되어 있음.

❍ 검사항목 중복 청구로 비용 삭감

- 트리클로로에틸렌, 퍼클로로에틸렌, 메틸클로로포름을 동시에 실시한 경우 생물학적 노출지표 검사항목인 요중 삼염화초산, 요중 총삼염화물, 요중 총삼염화에탄올은 같은 지표물질의 생물학적지표로서  1개의 검사비용만을 지급하고 있음.

※ 요중 삼염화초산은 유해인자별 참고값이 다름으로 물질별 결과값을 모두 입력하여 전송되어야 함.

- 1·2차 검진일이 동일한 경우임에도 2차 진찰료를 청구 한 경우 삭감

❍ 비대상 유해인자 실시로 비용 삭감

- 작업환경측정결과와 특수건강진단 유해인자가 일치하지 않거나, 실시근거를 제출하지 못한 경우 삭감

※ 건설일용직 야간작업 청구시 「일용근로자 증빙자료」와 「6개월간의 야간작업 근무이력」 실시근거를 미제출하거나, 석면 미등록 업체이나 석면 특수건강진단을 실시한 경우 등

❍ 기타 삭감사항

- 야간작업 2차 검사항목 중 트리글리세라이드 측정값이 400mg/dl 미만인 경우 LDL콜레스테롤 검사항목 삭감

총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 수치로 계산하되, 트리글리세라이드 측정값이 400mg/dl 이상인 경우 실측정 실시

LDL콜레스테롤 = 총콜레스테롤 - (트리글리세라이드/5 + HDL콜레스테롤) (단위 mg/dL)

* 2017년 근로자건강진단 실무지침 제1권 p.148

2. 반송기준

❍ 특수건강진단 유해인자 선정 근거 기재 누락

- 작업환경측정 미실시 사업장은 유해인자 선정 근거를 환자비고란에 기재하지 않고 전송한 경우 (예시 : MSDS확인 등)

- 원청에서 작업환경측정을 실시한 사업장은‘원청명, 사업장관리번호’를 환자비고란에 기재하여야 함.

※ 「환자비고」컬럼명 : HM_SLNS12 인적정보 테이블 SLNS_REMARK (ID : 42)

❍ 검사항목 및 사유기재 누락

- 진찰료, 행정관리비 등 청구항목 전송이 누락 된 경우

- 필수검사 항목을 실시하지 않고‘필수검사 제외 사유’란에 미실시 사유를 기재하지 않은 경우

- 고가검사를 실시하고 실시사유를 기재하지 않은 경우

단, 고가 검사항목은 [근로자건강진단 실무지침 제1권 고가 검사항목 선정원칙 p.98]에서 권고하는 기준에 부합하는 경우에만 비용지원이 가능함.

※「필수검사 제외 사유」 컬럼명 : HM_SLNS06 검사결과 테이블

NOT_INSPCT_RESN (ID : 23)

※「고가검사 사유」 컬럼명 : HM_SLNS06 검사결과 테이블

HGH_MCCHRG_RESN (ID : 21)

❍ 작업환경측정결과와 특수건강진단 유해인자 미일치

- 작업환경측정결과에서 기재되지 않은 유해인자를 특수건강진단으로 실시하고 실시근거를 환자비고란에 기재하지 않은 경우

- 작업환경측정에서는 제시되어 있으나 특수건강진단에서 유해인자가 누락이 된 경우

※「환자비고」컬럼명 : HM_SLNS12 인적정보 테이블 SLNS_REMARK (ID : 42)

※ 유해인자 누락으로 반송된 경우는 누락확인 사항을 환자비고란에 입력 후 즉시 전송토록 해야 함. 예를 들어 ‘추가 실시 예정’ 등으로 기재함. 단, 누락 된 유해인자를 추가로 실시 한 경우는 예산 소진시까지 지원가능함.

❍ “U” 판정

- 퇴사, 소멸, 거부 등의 사유는 지원되지 않으나, 2차 검사항목 미실시 사유가 적절한 경우로 “U”판정이 된 경우는 관련 근거자료를 제출하여 승인된 경우에 비용 지원 가능함.

※ 예시 : 임신으로 인한 흉부방사선 미촬영 등

❍ 건설일용직 청구 인원이 신청된 인원을 초과한 경우

- 사업장에서 비용지원 신청 된 입력정보와 사업장관리번호, 개시번호, 지도원이 일치하는지 확인하여야 하며, 신청된 인원 외 초과 인원에 대해서는 비용지원 되지 않음.

❍ 건강진단 정보 오류

- 검사항목 단위와 결과값이 일치하지 않는 경우

예)백혈구수-6300천개/uL(O)는 6.3천개/uL(X)로 결과값과 단위가 맞게 전송

- 유해인자 판정이 누락되거나, 그에 따른 표적장기 코드가 일치하지 않는 경우

- 건강관리수첩 근로자의 사업장관리번호, 관할관서, 근무형태가 해당지사 등록정보와 일치하지 않는 경우

건강관리수첩은 근무형태가 「작업전환」,「이직」인 경우 비용지원이 되며, 이직 근로자는 안전보건공단 사업장관리번호 12282048980,로 입력하여 전송되어야 비용지원이 가능함.

다른 물질과 함께 전송하는 경우 수첩 대상물질은 ‘판정비고’란에 ‘수첩물질’로 표기되어야 함.

※「판정비고」컬럼명 : HM_SLNS05 판정내역 테이블 JDGMNT_REMARK (ID : 34)

□ 문의처

❍ 심사기준 문의 : 직업건강실 박경은 052-7030-455

❍ 반송·삭감 심사결과 문의 : 비용 심사팀