[별지 제9호서식]

확진검사 대상자 관리대장

사업장 또는 기관주1)						검 진 기 관
명 칭						명 칭
관리번호						요양기관기호					전화번호
소재지						소 재 지
확 진 검 사 대 상 자 명 단
일련 번호	수검대상자				일반 검진일자	확진검사 대상질환	연락처 (전화번호)		안내일	안내방법 (우편, SMS, E-mail, 유선 등)			가입자 구 분
	성 명		증번호주2) (사업장 관리번호)	주민등록 번호

주1) 출장검진 및 집단 내원 검진 시는 사업장 또는 기관별로 작성

주2)  지역가입자와 피부양자는 증번호를 기재하고 직장가입자는 사업장관리번호를 기재함

(별지 제3호서식)

기      관      명

우편번호          /주소                      /전화         /전송       /전자우편

담당부서          /부서장                    /담당

					제2차 건강진단 대상 근로자 명단 통보
		□ 특수건강진단
		□ 일반건강진단

문서번호 :                                        시행일자 :   년   월   일

받    음 :                             대표  귀하

주    소 :

「산업안전보건법 시행규칙」 제100조제3항․제6항 및 「근로자 건강진단 실시기준」 제5조에 따라

		□ 특수건강진단
		□ 일반건강진단

제2차 건강진단 대상 근로자 명단을 아래와 같이 통보하오니 30일 이내에 건강진단을 실시하여 주시기 바랍니다.

성 명	성 별	연령	근무부서	유해인자명	필요한 검사항목	사 유

○  ○  ○  ○  기  관  장  (인)

※ 지면이 부족한 경우에는 별지로 첨부할 수 있습니다.

210mm×297mm

(일반용지(특급) 70g/㎡)