■ 선원법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <개정 2016.1.13.>
건강진단서 CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
신청인 (Applicants)	성명(Name)		성별(Sex)
	생년월일 (Date of Birth)		국 적 (Nationality)
건강진단실시결과(Results)	신장(Height)	cm	혈압(Blood Pressure)
	체중(Weight)	kg	혈액형(Blood Type)
	청력(Hearing)	좌LT : 우RT :	시력(Visual acuity)	좌LT : 우RT :
	색각(Colour Vision)		흉 위(Circumference of Chest)	cm
	혈액/조혈계 (Blood disorders)		감염병(Infections)
	정신계 (Mental disorders)		피부질환 (Skin disorders)
	순환계 (Cardiovascular system)		신경계 (Nervous system)
	생식및비뇨계 (Genito-urinary conditions)		소화계 (Digestive system)
	당뇨(Diabetes)		간장(Liver)
	호흡계 및 흉부X선검사 (Respiratory disorders & Chest-X Ray)
	특수건강진단에 한함 (Special Examination Only)	빈혈(Anemia)
		소변 및 매독(Urine and Syphilis)
공인된 전문의의 선언 (Declaration of the recognized medical practioner)	검사 시 피검사자 신분 확인 여부(Confirmation that identification documents were checked at the point of examination)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	청력 충족 여부(Hearing meets the standards in the section A-1/9?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	보조기 미착용시 청력 충족 여부(Unaided Hearing satisfactory?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	시력 충족 여부(Visual acuity meets the standards in the section A-1/9?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	색각 충족 여부(Colour Vision meets the standards in the section A-1/9?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	최근 색각검사일(Date of last colour vision test) 년 월 일
	경계업무 적합성(Fit for lookout duties)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	건강에 제한이나 제약사항이 있는가?(Any limitations or restrictions on fitness?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	제한이나 제약사항 기술(If "Yes", specify limitations or restrictions)
	선원이 승선이후 승무가 부적합하게 되거나 타인의 건강을 위해할 가능성이 있는 증상이 있는가?(Is the seafarer suffering from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endanger the health of other persons on board?)			[ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
	건강진단 실시일(Date of Exam)			년 월 일
	유효기간만료일(Date of Expiry)			년 월 일
선원의 서명 (Seafarer's signature)			검사 의사명 및 서명 (Name and Signature of Examine)
본인은 이 진단서의 내용과 STCW 협약 A-I/9조 제6항에 따라 진단서 내용에 대하여 재검토를 받을 권리가 있다는 설명을 들었습니다.(I have been informed the content of the certificate and of the right to review in accordance with paragraph 6 of section A-I/9 of the STCW Code)
「선원법 시행규칙」 제54조의2에 따라 STCW 협약과 해사노동협약의 관계 기준을 충족하였기에 이 건강진단서를 발급합니다.(It is issued, under the article 54-2 of the enforcement ordinance of the Seafarers' Act, to meet the requirements of both the 1978 STCW Convention as amended and the Maritime Labour Convention, 2006.) 발급일(Date of Issue) : 년 월 일
발급 의료기관명(Official name of issuing Authority) 직인(Stamp)
(전화번호)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)