1권 38p (불면증 ISI 탭)

1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지 표시해 주세요.

	없음	약간	중간	심함	매우 심함
1. 잠들기 어렵다	□	□	□	□	□
2. 잠을 유지하기 어렵다	□	□	□	□	□
3. 쉽게 깬다	□	□	□	□	□

5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 당신의 낮 활동을 방해한다고 생각합니까?(낮에 피곤함, 직장이나 가사에 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등)

□ 전혀 방해되지 않는다  □ 약간 □ 다소  □ 상당히  □ 매우 많이

6. 주변 사람들이 귀하가 수면문제로 삶의 질이 떨어지고 있다고 여기고 있습니까?

□ 전혀 그렇지 않다  □ 약간 □ 다소  □ 상당히  □ 매우 많이

7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?

□ 전혀 걱정하지 않는다  □ 약간 □ 다소  □ 상당히  □ 매우 많이

1-3. 최근 2주간 다음 각 항목의 문제들이 얼마나 심한지 표시해 주세요.

	없음	약간	중간	심함	매우 심함
1. 잠들기 어렵다	□	□	□	□	□
2. 잠을 유지하기 어렵다	□	□	□	□	□
3. 너무 일찍 깬다	□	□	□	□	□

5. 귀하의 수면장애가 어느 정도나 일상생활을 방해한다고 생각하십니까?(활동 중 피로, 직장이나 집에서 일하는 능력, 집중력, 기억력, 기분 등)

□ 전혀 방해되지 않는다  □ 약간  □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

6. 주변 사람들이 귀하의 수면문제에 대해서 심각하게 생각하고 있습니까?

□ 전혀 그렇지 않다  □ 약간  □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

7. 당신은 현재 수면 문제에 관하여 얼마나 걱정하고 있습니까?

□ 전혀 걱정하지 않는다  □ 약간  □ 중간  □ 심하게  □ 매우 심하게

1권 40p (수면의질 PSQI탭)

1-4. 지난 한 달 야간근무 동안의 수면에 대하여 각 질문에 답하여 주십시오.

5. 지난 한 달 동안 다음과 같은 이유로 잠이 들기 어려웠던 적이 몇 번이나 됩니까?

	없었다	주 1회 미만	주 1-2회	주 3회 이상
30 분 이내에 잠들지 못해서	□	□	□	□
한밤중이나 새벽에 깨어서	□	□	□	□
…	…	…	…	…

1-4. 지난 한 달 동안의 수면에 대하여 각 질문에 답하여 주십시오.

5. 지난 한 달 동안 다음과 같은 이유로 잠이 들기 어려웠던 적이 몇 번이나 됩니까?

	없었다	주 1회 미만	주 1-2회	주 3회 이상
30 분 이내에 잠들지 못해서	□	□	□	□
수면 도중에 깨어서	□	□	□	□
…	…	…	…	…

1권 42p (유방암 탭)

1. 지난 1년간 유방암 자가진단을 얼마나 자주 하셨습니까?

□ 안 했다         □ 6개월에 1회 미만  □ 3-6개월에 1회

□ 1-2개월에 1회  □ 1개월에 2회 이상

3. 최근 1년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까?

□ 한 적이 없다   □ 한 적이 있다

1. 우리나라에서 권고하고 있는 유방암의 조기검진주기는 아래와 같습니다. 귀하는 지금까지 귀하의 연령에 맞는 조기검진을 시행하였습니까?

□ 거의 한 적이 없다.

□ 몇 번은 한 적이 있다.

□ 거의 매번 지켰다.

3. 최근 2년간 유방촬영이나 유방초음파 검사를 하신 적이 있습니까?

□ 한 적이 없다   □ 한 적이 있다