1. 간암 검진 결과기록지

판정 및 권고 : 위에 ⓛ 이상없음~④ 삭제

밑에 ⓘ 이상없음 => 이상소견없음 으로 수정

2. 위암 검진 결과 기록지

- 위내시경검사 관찰소견 ⑦ 위용종 => ⑦-1 위용종, ⑦-2 위선종  으로 변경 (암검진 판정창 마찬가지)

-  조직진단  : 생검용 forcep  □ 재사용 □1회용 □ 미사용  (추가되어야함)

=>조직검사가 1개 이상일 경우  무조건 1회용 체크, 조직검사가 없을 경우 미사용 체크

- 판정 및 권고 ① 정상 => 이상소견없음

3. 대장암 검진 결과 기록지

-  조직진단  : 생검용 forcep  □ 재사용 □1회용 □ 미사용  (추가되어야함)

=>조직검사가 1개 이상일 경우  무조건 1회용 체크, 조직검사가 없을 경우 미사용 체크

- 판정 및 권고 ① 정상 => 이상소견없음

4. 자궁경부암 검진 결과 기록지

- 판정 및 권고 ① 정상 => 이상소견없음

5. 유방암 검진결과 기록지

- 판정 및 권고 ① 정상 => 이상소견없음

[별지 제10호서식]

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7-1. 위용종 7-2. 위선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※ 조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 이상소견없음 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 □ 관상샘암종 (□고분화, □중분화, □저분화) □ 유두상샘암종 □ 반지세포암종 □ 위림프종(□ 저도, □ 고도) □점액(샘)암종 □ 샘편평상피암종 □ 편평상피암종 □ 소세포암종 □ 미분화암종 □ 신경내분비종양 □직접기입( ) 8. 기타 □ 위의 비상피성종양 □ 식도염 □ 식도 암종 □ 식도 점막하종양 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 암종 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면허(자격)번호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제11호서식]

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞ 단발성 결절형 ⃞ 다발성 결절형 ⃞ 대종괴형 ⃞ 미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞ <2cm ⃞ 2cm~5cm미만 ⃞ ≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제12호서식]

대장암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞ 실시 ⃞ 미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ⃞ 치핵 ⃞ 비특이성 장염 ⃞ 허혈성 장염 ⃞ 궤양성 대장염 ⃞ 크론병 ⃞ 장결핵 ⃞ 대장 게실증 ⃞ 대장 점막하종양 ⃞ 림프구 증식 ⃞ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 생검용 FORCEP □ 재사용, □ 1회용, □ 미사용 □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※ 조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※ 조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 이상소견없음 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞ 샘암종 (□고분화, □중분화, □저분화) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 수질암종 ⃞ 미분화 암종 ⃞ 악성림프종 ⃞ 신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞ 직접기입( ) 7. 기타 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 비상피성종양 ⃞ 항문암 ⃞ 말단회장부위 암 ⃞ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 음성 2. 양성 또는 1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ( ) □ 기존 대장암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제13호서식]

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5. 유방실질내 인공보형물 삽입
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 이상소견없음 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]

[별지 제14호서식]

자궁경부암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자			통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
자궁 경부암	자궁경부 세포검사 년 월 일 내원□ 출장□	중복자궁	1. 해당없음 2. 해당
		검체상태 ※ 결과통보 제외항목	1. 적절 2. 부적절
		자궁경부 선상피 세포 ※ 결과통보 제외항목	1. 유 2. 무
		유형별 진단 (세포진단)	1. 음성 2. 상피세포 이상 ⃞ 편평상피세포 이상 ① 비정형 편평상피세포 ( ⃞일반 ⃞ 고위험) ② 저등급 편평상피내 병변 ③ 고등급 편평상피내 병변 ④ 침윤성 편평세포암종 ⃞ 선상피세포 이상 ① 비정형 선상피세포 ② 상피내 선암종 ③ 침윤성 선암종 ④ 직접기입 ( ) 3. 기타 (자궁내막세포 출현 등) ( )
		⃞ 추가소견	1. 반응성 세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 5. 헤르페스 바이러스 6. 직접기입 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※ 검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※ 판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상소견없음 2. 염증성 또는 감염성 질환 3. 상피세포 이상 4. 자궁경부암 의심 5. 기타 ( ) □ 기존 자궁경부암 환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 (자 격) 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡]